Öz
Amaç: Endoskopik transsfenoidal cerrahi kafa tabanı patolojilerine yaklaşım için en sık tercih edilen cerrahi yöntemdir. Hastaların %95’inde transsfenoidal yöntemler uygulanır. Cerrahi rezeksiyon sonrası, nüks görülebilmektedir. Bu konuda literatürde olgu sunumları ve sistematik taramalar şeklinde sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır. Çalışmamızın amacı, endoskopik transsfenoidal yaklaşım kullanılarak merkezimizde opere edilen non-fonksiyone pitüiter nöroendokrin tümör vakalarının nüks sonuçlarını paylaşmaktır.
Yöntem ve Gereç: Ocak 2017 ile Şubat 2025 arasında, üçüncü basamak tek merkezde rekürren endoskopik transsfenoidal cerrahi geçiren non-fonksiyone vakalarının demografik, patolojik ve radyolojik verileri ve ameliyat videoları geriye dönük olarak tarandı.
Bulgular: Çalışma 115 vakayı içermekte olup kadın hasta sayısı 39, erkek hasta sayısı 76’dır. Yaş ortalaması 54 olarak değerlendirildi . 21 vaka 3 kere, 5 vaka 4 kere, 3 vaka 5 kere, 2 vaka ise 6 kere rekürren non-fonksiyone Pitüiter Nöroendokrin Tümör (Pit-NET) nedeniyle opere edildiği değerlendirildi.
Sonuç: Endoskopik transsfenoidal cerrahide nüks görülebilmektedir. Rekürren non-fonksiyone vakalarda, hastanın yaşı, cinsiyeti, tümör boyutu ve patolojik indeksler nüks yüzdesini etkilemektedir. Pitüiter nöroendokrin tümör vakalarında ilk ameliyat çok önemlidir. Deneyimli ellerde yapılan ilk ameliyatlar rekürrens riski için önem arz etmektedir.
Anahtar Kelimeler: hipofiz adenomu, rekürren, makroadenom, non-fonksiyonel, kavernöz sinüs, Ki-67
Giriş
Hipofiz adenomları, beynin tabanında yer alan hipofiz bezinden kaynaklanan iyi huylu lezyonlar olup, tüm intrakraniyal tümörlerin %10 ila %25’ini oluşturmaktadır.1 Bu tümörlerin prevalansı literatürde 100.000 kişi başına 80 ila 100 olarak bildirilmiş olup, otopsi ve radyolojik çalışmalarda beklenenden daha yaygın olduğu (%14-23) tespit edilmiştir.1 Boyutlarına göre mikroadenom (<1 cm), makroadenom (>1 cm) ve dev adenom (>4 cm) olarak sınıflandırılırlar.2
Pitüiter Nöroendokrin tümörler, aktif hormon salgılayıp salgılamamalarına göre fonksiyonel veya non-fonksiyonel olarak ayrılır.3 Tüm pitNET’lerin %65-70’i hormon salgılamasıyla karakterizeyken4, non-fonksiyonel hipofiz adenomları (NFPA’lar) tüm vakaların %15 ila %35’ini oluşturmaktadır.2 Bu tümörler genellikle klinik olarak sinsi bir şekilde büyüyerek, kitle etkisine bağlı semptomlar ortaya çıkana kadar fark edilmeyebilir. En sık görülen semptomlar arasında optik kiazma basısına bağlı görme bozuklukları (bitemporal hemianopsi gibi) ve sellanın genişlemesine bağlı baş ağrıları yer almaktadır. Ayrıca, normal hipofiz bezinin basısı sonucu hipopitüitarizm (hormonal yetmezlikler), yorgunluk, iştah azalması, letarji ve kilo kaybı gibi belirtiler de görülebilir.
Hipofiz adenomlarının tedavisinde ana yöntem endoskopik transsfenoidal cerrahidir.1 Bu cerrahi yaklaşım, nörolojik semptomların hızla giderilmesinde ve tümörün mümkün olduğunca tamamen çıkarılmasında önemli bir başarı oranına sahiptir.3,5 Özellikle endoskopik endonazal teknikler, Knosp derecesi 3-4 veya medial/lateral koridor tutulumu olan vakalarda daha iyi görüş alanı ve total rezeksiyon imkanı sunmaktadır. Ancak, tüm iyi huylu doğalarına rağmen, bazı hipofiz adenomları agresif davranışlar sergileyebilir ve nükse yol açabilir.
Cerrahi sonrası tümör nüksü veya progresyonu, özellikle NFPA’lar için önemli bir klinik zorluk teşkil etmektedir. Literatürde, rezidü tümörü olan hastalarda %12 ila %58 oranında nüks görülebildiği, tam rezeksiyon yapılan vakalarda bile 5-10 yıl içinde %10-20 oranında nüks yaşanabileceği belirtilmektedir.1Non-fonksiyonel adenomlar için ameliyat sonrası erken progresyon/nüks oranları %12-46 arasında değişebilmektedir, bazı çalışmalarda bu oran %15-66 arasında rapor edilmiştir.2 Bu durum, nüks riskini önceden belirleyebilecek güvenilir prognostik faktörlere olan ihtiyacı artırmaktadır. Kliniğimizde non-fonksiyone pitiüter adenomlarda gözlemlenen %9.5’lık nüks oranı, bu literatür aralığı içerisinde yer almaktadır.5
Gereç ve Yöntemler
Bu retrospektif klinik çalışmada, kliniğimizde Ocak 2017-Şubat 2025 yılları arasında hipofiz adenomu tanısıyla cerrahi tedavi uygulanan toplam 4117 hastanın tıbbi kayıtları geriye dönük olarak taranmıştır. Bu büyük kohort içerisinden, non-fonksiyonel pitNET tanısı almış hastaların klinik, radyolojik ve patolojik verileri detaylı olarak incelenmiştir (Tablo 1).
| Tablo 1. pitNET Sekretuar Alt Tipleri Yüzdelik Dağılımları | |
| pitNET sekretuar alt tipleri |
|
| Prolaktinoma |
|
| BH-Salgılayan pitNET |
|
| Gonadotropinoma |
|
| ACTH-salgılayan pitNET |
|
| TSH-salgılayan pitNET |
|
Hasta Seçimi ve Demografik Veriler
Çalışmaya dahil edilen NFPA hastaları, yaş ve cinsiyetlerine göre değerlendirilmiştir. Hastaların genel bilgileri (yaş, cinsiyet) ayrıntılı anamnezleri alınarak kaydedilmiştir (Tablo 2).
| Tablo 2. Çalışma grubundaki pitNET Hastalarının Cinsiyete Göre Tümör Boyutları | |||
| Cinsiyet |
|
|
|
| Kadın |
|
|
|
| Erkek |
|
|
|
Klinik ve Radyolojik Değerlendirme
Preoperatif dönemde tüm hastaların paranazal bilgisayarlı tomografi (BT) ve hipofiz manyetik rezonans incelemesi (MRI) tetkikleri yapılmıştır. Hipofiz adenomları, preoperatif tümör büyüklüğüne göre tümör boyutu 40 mm’den küçük ve tümör boyutu 40 mm’den büyük veya eşit (dev adenom) olarak gruplandırılmıştır. Post operatif dönemde de tümör boyutları ölçülerek kaydedilmiştir (Tablo 2).
Patolojik Değerlendirme
Hastaların tümör örnekleri patolojik olarak incelenmiştir. Bu incelemelerde, tümörlerin histopatolojik tiplendirmesi yapılmış ve Ki-67 proliferasyon indeksi belirlenmiştir. Bu indeks değerlerine göre hastalar sınıflandırılmıştır (Tablo 3).
| Tablo 3. Kavernöz Sinüs İnvazyonu ile Ki-67 Değerleri Arasındaki Korelasyon | |||||
| Kavernöz Sinüs İnvazyonu (KSi) |
|
|
|
|
|
| Tek Taraflı |
|
|
|
|
|
| Bilateral |
|
|
|
|
|
| KSi Yok |
|
|
|
|
|
| Tablo 4. Rekürren Cerrahi İhtiyacı Olan Hasta Sayısının Yüzdelik Dağılımı | ||
| Hasta Sayısı |
|
|
| 81 |
|
|
| 21 |
|
|
| 5 |
|
|
| 3 |
|
|
| 2 |
|
|
Postoperatif Takip
Postoperatif 1-3. günde hastalardan hormon profili (TSH, BH, Prolaktin, Testosteron, ACTH, Kortizol) için kan alınmıştır. Hormon tetkikleri 1-3 ay sonra tekrarlanmış ve endokrinoloji kliniği tarafından değerlendirilmiştir. Tüm hastalara kontrol amaçlı postoperatif 3. ayda hipofiz MRI tetkiki yaptırılmıştır.
Bulgular
Ocak 2017–Şubat 2025 arasında kliniğimizde toplam 4117 endoskopik transsfenoidal hipofiz cerrahisi gerçekleştirildi. Olguların 1202’si (%29,2) non-fonksiyonel, 2915’i (%70,8) sekretuar adenomdu. Sekretuar alt tip yüzdelerinde ise %54,2 prolaktinoma, %29,2 BH-salgılayan pitNET, %8,3 gonadotropinoma, %4,2 ACTH-salgılayan pitNET, %4,2 TSH-salgılayan pitNET olarak yer aldı. Kliniğinizdeki vakalarda non-sekretuar adenomların %30 oranında olması, literatürdeki genel dağılım ile uyumluluk göstermektedir.5
Non-sekretuar grupta nüks nedeniyle endoskopik endonazal cerrahi uygulanan 115 hasta tanımlandı; bu, opere edilen kliniğimizde opere edilen non-fonksiyone tüm vakalrın %9,6’sına karşılık gelmektedir (115/1202). Rekürren kohortta 39 kadın (%33,9) ve 76 erkek (%66,1) vardı; yaş ortalaması 54 yıl olarak saptandı.
İlk ameliyat öncesi görüntülemelerde ortalama tümör çapı 16,44 mm olarak kaydedildi. Sınıflamaya göre <40 mm olanlar n=82 (%71,3), ≥40 mm (dev adenom) olanlar n=33 (%28,7) idi.
İlk ameliyat öncesi Knosp temelli değerlendirmede KSi yok n=43 (%37,4), tek taraflı KSi n=65 (%56,5), bilateral KSi n=7 (%6,1) bulundu.
Raporlanan Ki-67 dağılımı, 62 vakada “<%1”, 50 vakada “%1–10”, 3 vakada “>%10” şeklindedir.
Rekürren kohort için bildirilen toplam operasyon sayısı dağılımı (raporlanan n=115): 2 kez opere n=81 (%72,3), 3 kez n=24 (%18,8), 4 kez n=5 (%4,5), 5 kez n=3 (%2,7), 6 kez n=2 (%1,8).
Tartışma
Bu tek merkezli, 115 hasta barındıran seride, non-fonksiyone kohort içinde yeniden cerrahi gerektiren non fonksiyone pitNET oranı %9,6 olarak saptandı . Bu değer, transsfenoidal hipofiz cerrahisi literatüründe GTR sonrası bildirilen uzun dönem rekürrens oranlarının çoğu seride tek haneli kaldığı; STR/NTR durumlarında ise belirgin biçimde yükseldiği bulgularıyla uyumludur. Örneğin, Dallapiazza ve ark. GTR sonrası ortalama 53 ayda %12 rekürrens bildirirken; sistematik özetlerde GTR sonrası rekürrens aralığı %7–33 olarak verilmiştir.4,6
Kavernöz sinüs invazyonu (KSi) ve “dev adenom” yükünün rekürren seride yüksek oluşu (sırasıyla tek taraf %56,5, bilateral %6,1; dev adenom %28,7) beklenen bir patern olup, tam rezeksiyon olasılığının Knosp derecesiyle ters korele olduğuna dair güçlü kanıtlarla paraleldir. 3Endoskopik seriler, Knosp/Revize-Knosp sınıflaması ile GTR arasındaki negatif ilişkiyi tutarlı biçimde göstermiştir. Knosp 4 olgularda dahi agresif/amaçlı rezeksiyon stratejilerinin sınırlılıkları ve rezidüye bağlı rekürrens eğilimi vurgulanmıştır. Bu bağlamda, bizim rekürren kohort profilimiz literatürdeki cerrahi-teknik zorluk spektrumuyla uyumludur.
Dev adenomlarda endoskopik yaklaşımın görselleştirme üstünlüğüne karşın, GTR oranlarının sınırlı kaldığı ve sıklıkla çoklu tedavi gereksinimi doğduğu literatüre geçmiştir. Örneğin geniş serilerde dev adenomlarda GTR ~%35 civarında raporlanmış; hacimsel ≥%75 rezeksiyon, görsel ve endokrin düzelme sağlayabilse de rekürrens kontrolünde adjuvan tedaviler sıklıkla gündeme gelmektedir. Çalışmamızdaki dev adenom yükü, bu uluslararası deneyimle uyumlu bir hasta karmasını işaret etmektedir. Proliferasyon indeksi (Ki-67) rekürrensle ilişkili önemli fakat eşik değeri tartışmalı bir biyobelirteçtir.7 Çok sayıda çalışma %3 ve üzerini artmış riskle ilişkilendirirken; bazı seriler>%5 için daha belirgin bir ilişki bildirmiştir. Bununla birlikte, tahmin doğruluğu çalışmadan çalışmaya değişmekte ve tek başına Ki-67’ye dayalı öngörü güvenilir değildir; anatomik (Knosp/kompartman), cerrahi (rezeksiyon derecesi) ve klinik değişkenlerle çok değişkenli olarak ele alınması önerilir.3
Dev adenom (≥40 mm) oranımızın rekürren alt kümede yüksek oluşu, lateral/parasellar kompartmanlara uzanımın eşlik ettiği geniş hacimli pitNET’lerde “tam rezeksiyon + kalıcı kontrol” hedefinin sınırlı kaldığını düşündürmüştür. Kavernöz sinüs kompartman invazyonu üzerine odaklanan yakın tarihli diziler, çok katmanlı (medial/lateral, süperior/inferior) yayılımın cerrahi planlamayı ve kalıcı kontrol olasılığını belirgin biçimde etkilediğini göstermektedir. Bu bağlamda dev + KSi fenotipinin yoğunlaştığı rekürren havuz, literatürde betimlenen zor cerrahi biyomekaniği ile uyumludur.8
Bu veriler ışığında, rekürren non-sekretuar adenomların yönetiminde risk faktörüleri üç eksene oturmalıdır: (i) anatomik karmaşıklık (Knosp derecesi), (ii) patoloji (Ki-67), (iii) adenom boyutu.9
Nüks riskini tahmin etmek için postoperatif rezidü, yaş, immünohistolojik alt tipler, invazyon derecesi (Knosp sınıflaması), tümör boyutu, Ki-67 proliferasyon indeksi ve postoperatif radyoterapi gibi çeşitli klinik ve biyolojik faktörler incelenmektedir. Ancak, yapılan birçok çalışmaya göre, hiçbir tekli belirteç hipofiz adenomu nüksünü bağımsız olarak güvenilir bir şekilde tahmin edememektedir. Non-fonksiyone olgularda yeniden cerrahi gerektiren rekürrens yükünü niceliksel olarak ortaya koymak (115/1202 ≈ %9,6), rekürren kohortun morfolojik-klinik profilini tanımlamak ve yaş, cinsiyet, tümör boyutu, KSi ve Ki-67 ile rekürrens/tekrar cerrahi paternleri arasındaki ilişkileri değerlendirmek bu çalışmanın temelini oluşturmaktadır. Yüksek riskli hastaların erken dönemde belirlenmesine ve tedavi stratejilerinin buna göre ayarlanarak uzun vadeli başarı oranlarının iyileştirilmesine olanak tanımaktadır.6,10
Etik kurul onayı
Bu çalışma Kocaeli Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay tarihi: 02.09.2025, numarası: 2025/332). Çalışmaya katılan tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Yazarlık katkısı
Çalışma konsepti ve tasarımı: AE; veri toplama: SA; sonuçların analizi ve yorumlanması: MÇ, İA, AE; makaleyi hazırlama: AE, SA. Yazar(lar) sonuçları gözden geçirmiş ve makalenin son halini onaylamıştır.
Finansman
Yazar(lar), çalışmanın herhangi bir finansal destek almadığını beyan etmiştir.
Çıkar çatışması
Yazar(lar) herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan etmiştir.
Kaynakça
- Machado LF, Elias PCL, Moreira AC, Dos Santos AC, Murta Junior LO. MRI radiomics for the prediction of recurrence in patients with clinically non-functioning pituitary macroadenomas. Comput Biol Med 2020; 124: 103966. https://doi.org/10.1016/j.compbiomed.2020.103966
- McClure JJ, Chatrath A, Robison TR, Jane JA. Conditioned recurrence-free survival following gross-total resection of nonfunctioning pituitary adenoma: a single-surgeon, single-center retrospective study. J Neurosurg 2023; 140: 1614-1619. https://doi.org/10.3171/2023.10.JNS23754
- Lee MH, Lee JH, Seol HJ, et al. Clinical Concerns about Recurrence of Non-Functioning Pituitary Adenoma. Brain Tumor Res Treat 2016; 4: 1-7. https://doi.org/10.14791/btrt.2016.4.1.1
- Lu L, Wan X, Xu Y, Chen J, Shu K, Lei T. Prognostic Factors for Recurrence in Pituitary Adenomas: Recent Progress and Future Directions. Diagnostics (Basel) 2022; 12: 977. https://doi.org/10.3390/diagnostics12040977
- Zhong J, Chen Y, Wang M, et al. Risk factor analysis and prediction model to establish recurrence or progression of non-functioning pituitary adenomas in men after transnasal sphenoidal surgery. Sci Rep 2024; 14: 21607. https://doi.org/10.1038/s41598-024-72944-5
- Ko CC, Chang CH, Chen TY, et al. Solid tumor size for prediction of recurrence in large and giant non-functioning pituitary adenomas. Neurosurg Rev 2022; 45: 1401-1411. https://doi.org/10.1007/s10143-021-01662-7
- Chen W, Wang M, Duan C, et al. Prediction of the Recurrence of Non-Functioning Pituitary Adenomas Using Preoperative Supra-Intra Sellar Volume and Tumor-Carotid Distance. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 748997. https://doi.org/10.3389/fendo.2021.748997
- Dallapiazza RF, Grober Y, Starke RM, Laws ER, Jane JA. Long-term results of endonasal endoscopic transsphenoidal resection of nonfunctioning pituitary macroadenomas. Neurosurgery 2015; 76: 42-52; discussion 52-3. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000563
- Gong X, Zhuo Y, Yuan H, et al. Outcome of Endoscopic Transsphenoidal Surgery for Recurrent or Residual Pituitary Adenomas and Comparison to Non-Recurrent or Residual Cohort by Propensity Score Analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2022; 13: 837025. https://doi.org/10.3389/fendo.2022.837025
- Yang F, Bi Y, Zhou Q, et al. Pituitary adenoma with cavernous sinus compartment penetration and intracranial extension: surgical anatomy, approach, and outcomes. Front Oncol 2023; 13: 1169224. https://doi.org/10.3389/fonc.2023.1169224
Telif hakkı ve lisans
Telif hakkı © 2025 Yazar(lar). Açık erişimli bu makale, orijinal çalışmaya uygun şekilde atıfta bulunulması koşuluyla, herhangi bir ortamda veya formatta sınırsız kullanım, dağıtım ve çoğaltmaya izin veren Creative Commons Attribution License (CC BY) altında dağıtılmıştır.
