Giriş

TSKS, konus medullaris’in normalden daha aşağıda sonlandığı bir durumdur. Pediatrik yaş grubunda sıklıkla görülür ve morbiditesi yüksektir. Klinik olarak dermatolojik, ürolojik, gastrointestinal, nörolojik ve ortopedik semptomlar görülebilir. Bu nedenle erken tanı, hayat boyu sürecek fonksiyonel bozukluğu önleyebilir. Tethered kord sendromunda radyografik bulgular arasında konus medullarisin normalden daha aşağıda olması, filum terminalisin yağ infiltrasyonu, lipomyelomeningosel, miyelomeningosel, miyelosistosel, meningosel, bölünmüş kord malformasyonları, dermal sinüs, anorektal malformasyonlar ve intraspinal tümörlerin omurilik üzerindeki etkisi sayılabilir. Bu cerrahi sırasında İN kullanımı gerekliliği hala tartışmalı bir konudur. Biz de bu çalışmamızda, kliniğimizde ameliyat edilen tethered kord sendromlu hastalarda İN kullanımını tartıştık.

Gereç ve Yöntem

2016 ile 2023 yılları arasında kliniğimizde ameliyat olan 31 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, klinik semptomlar, ameliyat öncesi ve sonrası nörolojik muayeneler değerlendirildi. Ameliyat öncesi tüm hastalarda spinal manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi istendi. Hastalar arasından randomize seçim uygulanarak 15 hastada İN kullanılırken, 16 hastada İN kullanılmadı. İN kullanılan hastalarda, ameliyat propofol ve fentanil anestezik ajanları kullanılarak total intravenöz anestezi tekniği ile genel anestezi altında gerçekleştirildi. Ameliyat sırasında kas gevşetici ilaçlar uygulanmadı. Hastalar istatistiksel olarak değerlendirildi.

Bulgular

Değerlendirilen hastalarımızın 21’i kadın, 10’u erkekti. 5 hasta 18 yaş ve üzerinde, 7 hasta 5 ile 18 yaş arasında ve 19 hasta 5 yaşın altındaydı. Yaş ortalaması 4’tü. Hastalarımızın 5’inde bel ağrısı ve bacak ağrısı, 7’sinde idrar kaçırma, 9’unda diyastometameli, 2’sinde dermal sinüs kanalı ve 6’sında daha önce meningomiyelosel ameliyatı geçirmiş olduğu saptandı.

Ameliyat sonrası defisit, intraoperatif nöromonitör kullanılmayan sadece 1 hastada görülürken, diğer 30 hastada ameliyat sonrası ek nörolojik defisit görülmedi.

Tartışma

TSKS ilk olarak Hoffman (1976) tarafından tanımlanmıştır ve genellikle çocukluk çağında klinik olarak ortaya çıkar.¹ TSKS, omuriliğin normal sonlanma noktasından daha aşağıda sonlandığı ve çevredeki yapılara yapışık olduğu bir hastalıktır. Şekil 1’de görüldüğü üzere bir hastanın sagital manyetik rezonans görüntüsünde omuriliğin arka duvara yapışık olduğu görülebilmektedir. Gergin omurilik sendromu cerrahisinin ana amacı, nörolojik fonksiyonları korumak, mevcut omurga anomalilerini düzeltmek ve gelecekteki nörolojik bozuklukları önlemektir. TSKS, nörolojik işlev bozuklukları ve beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı olabilmesi nedeniyle enfeksiyon riski olan önemli bir hastalık durumudur. BOS sızıntısı, filum terminalisin serbest bırakılmasından sonra bağlı omurilik sendromunun yaygın bir komplikasyonudur.² Ameliyat sırasında çeşitli dural yapıştırıcılar ve dikişler kullanılmasına rağmen BOS sızıntısı meydana gelebilir. Ameliyat sonrası takip ettiğimiz 8 hastada BOS sızıntısı meydana gelmiş, ancak hiçbirinde revizyon ameliyatı gerekmemiştir.

Diğer beyin cerrahisi ameliyatlarında olduğu gibi, mikrocerrahi tekniklerin gelişimi cerrahi tedavinin güvenliği ve etkinliğine katkıda bulunmuştur. Literatürde, tethered spinal kordun cerrahi olarak serbest bırakılmasından sonra nüks oranı %5-10 olarak belirtilmektedir.³ Bizim mikrocerrahi tekniğimizi kullanarak opere ettiğimiz her iki hasta grubunda da, takip sürecinde yeniden ameliyat gerektiren herhangi bir durum gözlemlemedik.

Tethered kord sendromunun karmaşık cerrahisi ve zorlu postoperatif komplikasyonları, beyin cerrahları için büyük bir endişe kaynağıdır. İN kullanımı, ameliyat sırasında cerrahi süreci yönlendirmede, komplikasyonları önlemede ve postoperatif iyileşme oranını artırmada etkili olabilir. Ancak, İN kullanımının maliyeti, ulaşılabilirliği ve intraoperatif hasta sonucunu değerlendiren teknik personele bağımlı olması dezavantajları arasında sayılabilir. İntraoperatif nöromonitör kullanımı özellikle malpraktis davalarında koruyucu olması adına cerrahlar tarafından tercih edilebilmektedir.

İntraoperatif nöromonitör kullanımının Şekil 2’de gösterilmiştir. Gandhvi ve arkadaşları, 26 hastayı kapsayan çalışmalarında, ameliyat sonrası komplikasyonları önlemek için tethered kord sendromunda İN kullanımının teşvik edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Buna karşın, Lalgudi Srinivasan H ve arkadaşları filum terminale lipomlarında İN kullanımını değerlendirdiklerinde ise İN kullanılan ve kullanılmayan iki grubunu karşılaştırmışlar ve her iki grupta da yeni nörolojik defisit saptamamışlardır.⁴ Bizim intraoperatif nöromonitör kullanımını değerlendirdiğimiz iki gruplu çalışmamızda, intraoperatif nöromonitör kullanmadığımız tek bir hastada postoperatif defisit gözlemlenmiştir, ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Tethered kord sendromu olan hastalarda yasal sorunları önlemek ve komplikasyonları azaltmak için İN kullanımı önerilse de, cerrahi merkezin deneyimine bağlı olarak İN kullanılmamasının ameliyat sonrası komplikasyonları artırmadığını gözlemledik.

Etik kurul onayı

Çalışmaya katılan tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Yazarlık katkısı

Çalışma konsepti ve tasarımı: BE, BA; veri toplama: İA; sonuçların analizi ve yorumlanması: BE, BA, MK; makaleyi hazırlama: BE, İA. Yazar(lar) sonuçları gözden geçirmiş ve makalenin son halini onaylamıştır.

Finansman

Yazar(lar), çalışmanın herhangi bir finansal destek almadığını beyan etmiştir.

Çıkar çatışması

Yazar(lar) herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan etmiştir.